Առողջություն

Կրծքագեղձի քաղցկեղ և բուժում

Կրծքագեղձի քաղցկեղ և բուժում


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Քաղցկեղը հիվանդություն է, որը դրսևորվում է անկառավարելի ձևով աննորմալ բջիջների մեծացման և տեղակայման միջոցով: Կանանց մոտ քաղցկեղի ամենատարածված տեսակն է կրծքի քաղցկեղը: Կանանց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղ առաջ բերող ռիսկի գործոններից են ընտանիքի առաջին կարգի հարազատների մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղի առկայությունը և վաղ տարիքում menstrual- ը, դաշտանային դաշտի դադարեցումը (ուշ menopause), ավելորդ քաշի ձեռքբերումը և menopause- ում անվերահսկելի հորմոններ վերցնելը: Մայրը, դուստրն ու քույրը պետք է համարվեն առաջին կարգի հարազատներ: Կրծքագեղձի գենետիկական քաղցկեղը դիտվում է մոտավորապես 10-15% -ում: BRCA1 և BRCA2 գեները պատասխանատու են ժառանգական կրծքի / ձվարանների քաղցկեղի համախտանիշի համար: Ժառանգական կամ ընտանեկան կրծքագեղձի քաղցկեղի սահմանման մեջ ընտանիքի շատ կանանց մոտ կրծքագեղձի և (կամ) ձվարանների քաղցկեղի առկայությունը, 20-ական և 30-ական թվականներին հիվանդության առաջացումը և կրծքագեղձի երկկողմանի հիվանդների առկայությունը հատկանշական են: Կանանց, ովքեր բավարարում են այս բնորոշումը և որոնք ունեն շատ բարձր գենետիկ ռիսկ, հնարավոր է, որ խորհուրդ տրվի հեռացնել իրենց ձվարանները պաշտպանիչ նպատակներով և ծննդաբերությունից հետո երկու կրծքերը դատարկել (մաշկի և խուլ մաստեկտոմիա):

Կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ ճանաչումը մեծացնում է բուժման հնարավորությունը: Կրծքագեղձի քաղցկեղի համար մամոգրաֆիայի ցուցադրումը սկսվում է 40 տարեկանից: Հիվանդները, ովքեր կանոնավոր մամոգրաֆիա ունեն, կարող են ախտորոշվել քաղցկեղով նախքան կրծքի հայտնվելը: Բարձր ռիսկով հիվանդների դեպքում խորհուրդ է տրվում կրծքագեղձի ուլտրաձայնային նկարագրություն և մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում (MRI) `բացի մամոգրաֆիկայից: Վերջերս ներդրվեց «տոմոսինթեզի görüntüleme պատկերապատումը: Այս մեթոդով տոմոգրաֆիայի նման բարակ հատվածները վերցվում են կրծքից: Կլինիկական ուսումնասիրության արդյունքների համաձայն, աճում է ախտահոսքի տեսանելիությունը, ավելի հեշտ է սահմանի գնահատումը, հետ կանչման և հետամուտի մոտավոր մակարդակի նվազեցումը, ավելի լավ է կատարվում ախտորոշման տեղայնացումը: Պատկերազարդման այս մեթոդը, որն օգտագործվում է Ստամբուլի մի շարք կենտրոններում, մեծացնում է վաղ ախտորոշման հավանականությունը:

Երբ մամոգրաֆիան վերցվում է, կիզակետերը կարող են դիտվել փոքրիկ ճշգրտմամբ, երբեմն կոչվում է «միկրոհաշվարկ»: Այս կիզակետերը կարող են լինել կրծքագեղձի վաղ քաղցկեղի նախադրյալ, և բիոպսիան կարող է իրականացվել գծապատկերով: Չնայած բիոպսիաները սովորաբար կատարվում են ուլտրաձայնային առաջնորդության ներքո, բիոպսիաները MR- ի կողմից հայտնաբերված ախտահանումներից կարող են վերցվել միայն առաջադեմ MR տեխնոլոգիայով:

Երբեմն այս փոքրիկ կիզակետերը, որոնք ձեռքի զննումով չեն կարող նկատվել, վիրահատության միջոցով հանվում են մետաղալարով կամ ռադիոակտիվ նյութով: Վիրահատությունը պետք է իրականացվի մի քանի ժամվա ընթացքում, երբ այն նշվում է մետաղալարով և մեկ օրվա ընթացքում, եթե այն նշվում է ռադիոակտիվ նյութով: Բիոպսիայի արդյունքների համաձայն, ախտահանումները, որոնք նկատվում են քաղցկեղային հիվանդություններ, հանվում են ավելի լայն, իսկ առանցքավոր ավիշ հանգույցները վերահսկվում են:

Այժմ, բացառությամբ որոշ հատուկ դեպքերի, կրծքագեղձի միայն սահմանափակ մասը հանվում է, և կրծքավանդակի տակ չի լինում, և ոչ մի փորձ չի արվում, ինչպես նախկինում:

Այդ նպատակով օգտագործվում է մեթոդ, որը կոչվում է «սենտինել ավիշ հանգույցի բիոպսիա»: Այս մեթոդով անհրաժեշտ է հատուկ կապույտ ներկ կամ ռադիոակտիվ նյութ ներարկել կրծքագեղձի քաղցկեղային տարածքում, տարածել այս ներկանյութը կամ ռադիոակտիվ նյութը բազկաթոռի տակ և ուսումնասիրել նրա լաքված ավշային հանգույցները (սենտինելի ավիշ հանգույց): Եթե ​​այս ավշային հանգույցներում քաղցկեղային բջիջներ չեն հայտնաբերվել, ապա անհրաժեշտ է ձեռնափայտի լրացուցիչ միջամտություն: Այսպիսով, անցանկալի խնդիր, ինչպիսին է թևի այտուցումը, չի թույլատրվում: Այնուամենայնիվ, այն դեպքերում, երբ քաղցկեղի բջիջները տեղափոխվել են ավշային հանգույցներ, այս բոլոր ավշային հանգույցները պետք է մաքրվեն երկրորդ գործողությամբ, այսինքն `առանցքավոր կորագիծ:

Երբեմն ուռուցքը կարող է լինել բավականին մեծ, կամ դա կարող է առաջացնել կաթվածի դուրսբերում, փոխել կրծքագեղձի մաշկի ձևն ու գույնը և բորբոքային ախտանիշները: Այս դեպքում քիմիաթերապիան կիրառվում է նախքան վիրահատությունը, ուռուցքը կրճատվում է, մաշկի փոփոխությունները շտկվում են, այնուհետև տրվում վիրահատությանը: Անցյալ տարվա ընթացքում այս հիվանդների խմբում հայտարարվել են բուժման հաջող արդյունքներ: Հատկապես բարձր ռիսկով HER2 ուռուցքային ուռուցքային արտահայտություն ունեցող հիվանդների մոտ ցույց տրվեց, որ ուռուցքը կարող է ամբողջովին հետընթաց գրանցվել ՝ ուղղված նպատակային բուժման (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib) օգտագործման միջոցով: Հորմոնալ զգայուն ուռուցքների դեպքում այս ուռուցքի իջեցումը կարող է իրականացվել հորմոնալ թերապիայի միջոցով ՝ հաշվի առնելով հիվանդի տարիքը և այլ հիվանդություններ:

Այնուամենայնիվ, եթե հիվանդությունը տարածվել է այլ օրգանների վրա, այսինքն ՝ մետաստազներ, խորհուրդ է տրվում դադարեցնել վիրահատությունը և կիրառել համակարգային բուժում, իսկ անհրաժեշտության դեպքում ՝ նաև ռադիոթերապիա: Այլ կերպ ասած, բուժման տեսակը որոշվում է `հաշվի առնելով հիվանդության տարածաշրջանային ծավալը ախտորոշման պահին (կրծքագեղձերը և բազուկները) և տարածումը այլ օրգաններում: Այս տարածվածությունը մենք նկարագրում ենք որպես հիվանդության բեմադրություն:

Ընդունված է, որ կրծքագեղձի քաղցկեղը համակարգային հիվանդություն է, և միկրոմաստազները ներկա են նույնիսկ ախտորոշման պահին:

Հետևաբար, վերջին 30 տարում, բացի վաղ փուլում կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրաբուժական բուժումից, կանխարգելիչ (օժանդակ) քիմիաթերապիան և մանրադիտակային մետաստազները վերացնելուն ուղղված կանխարգելիչ (օժանդակ) քիմիաթերապիան և հորմոնալ թերապիան, հանգեցրել են ինչպես հիվանդության, այնպես էլ գոյատևման ընդհանուր ցուցանիշների զգալի աճի: Վերջերս ավելացվեց կենսաբանական բուժում: Համապատասխան օժանդակ թերապիա պլանավորելիս հաշվի են առնվում մի քանի գործոններ: Հիվանդի տարիքը, ուռուցքի չափը, կացնային մետաստատիկ ավշային հանգույցների քանակը, հորմոնային ընկալիչների արտահայտումը (էստրոգենի ընկալիչ, ER և պրոգեստերոն ընկալիչ, կարճ ՝ PR), հիվանդի այլ հիվանդություններ և HER2 / neu գենի արտահայտությունը պարամետրերից են, որոնք որոշում են հիվանդության ընթացքը և բուժման ռեժիմը: , Հակա-էստրոգենային թերապիան չի օգտագործվում կրծքագեղձի քաղցկեղի հիվանդների մոտ առանց հորմոնային ընկալիչների, իսկ կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում `առանց HER2 / neu գենի արտահայտության, չի կարելի սպասել տրաստուզումաբ կոչվող կենսաբանական բուժում: Վերջերս հիվանդության ռիսկի պրոֆիլը հետագա մշակվում է `ուռուցքի գենային պրոֆիլը դիտարկելով: Այս մեթոդով փորձվում է պարզել այն խմբերը, որոնք կանխարգելիչ բուժման կարիք ունեն: Այս մեթոդը, որը շատ թանկ է, կարևոր աջակցություն է ցուցաբերում բժիշկներին, որպեսզի նրանք ուղղորդեն այն բուժվող հիվանդներին, ովքեր երկմտում են օժանդակ թերապիայի համար »:

Բուժման ընտրության հարցում ուռուցքի կենսաբանական բնութագրերը շատ կարևոր են: Կրծքագեղձի քաղցկեղի երեք տեսակ նույնացվում են `հաշվի առնելով մոլեկուլային և պաթոլոգիական առանձնահատկությունները. Հիվանդություն HER2 / neu գենի, հորմոնների ընկալիչների (ER, PR) և հիվանդության հետ `առանց HER2 / neu գենի արտահայտության (բազալոիդ) և ER դրական հիվանդությամբ: Լրացուցիչ թերապիայի դեպքում կենսաբանական բուժման պլանավորումն իրականացվում է ըստ թիրախների: Օրինակ, հորմոնալ թերապիան խորհուրդ է տրվում ER դրական հիվանդների համար, մինչդեռ ER բացասական հիվանդները չեն օգտվում այս բուժումից: Trastuzumab- ը խիստ արդյունավետ է HER2 դրական հիվանդության մեջ, սակայն HER2 բացասական հիվանդների մոտ օգուտ չի բերում: Trastuzumab- ը HER-2 / neu ուռուցքների դեմ մշակված մոնոկլոնալ հակամարմին է, որը հայտնաբերվում է կրծքագեղձի քաղցկեղի 20-25% -ում: Այն օգտագործվում է ներերակային և ապացուցված է, որ օգտակար է ինչպես կանխարգելիչ թերապիայի, այնպես էլ ընդհանուր հիվանդության մեջ: «Լապատինիբ» կոչվող ավելի վերջերս ընդունված դեղը ներդրվել է այն հիվանդների մոտ, ովքեր դիմացկուն են այս դեղամիջոցի նկատմամբ: Լապատինիբի գործողության մեխանիզմը տարբերվում է տրաստուզումաբի մեխանիզմից և ցույց է տրվել, որ դեր է խաղում հորմոնալ թերապիայի նկատմամբ դիմադրությունը կոտրելու մեջ:

Կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջին օժանդակ քիմիաթերապիայի առաջին հետազոտությունները Եվրոպայում սկսվել են 1970-ական թվականներին `Բոնադոննա և այլոց ուսումնասիրություններով: Այս ուսումնասիրության մեջ և՛ հիվանդությունից ազատ, և՛ ընդհանուր գոյատևումը զգալիորեն աճել են քիմիաթերապիա ընդունող հիվանդների մոտ: Հետագայում Ֆիշերի և այլոց ամերիկյան ուսումնասիրության մեջ պարզ դարձավ, որ օժանդակ քիմիաթերապիան երկարացնում է գոյատևումը: Կարմնային քիմիաթերապիան նվազեցնում է կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդների կրկնվելու ռիսկը ՝ առանց տարիքային տարբերության, ավշային հանգույցների կարգավիճակի, հորմոնային ընկալիչների կարգավիճակի և դաշտանադադարի:

Այնուամենայնիվ, քիմիաթերապիայի բացարձակ գերազանցությունը կախված է ռեցիդիվի ռիսկից և ավելի մեծ տարիքում նվազում է: Հավելյալ օժանդակ քիմիաթերապիայի տևողությունը 4-6 ամիս է: Բուժում ընտրելիս պետք է ուշադրություն դարձնել թմրամիջոցների կողմնակի բարդություններին և հիվանդի այլ առկա հիվանդություններին: Քիմիաթերապիայի հետ կապված կողմնակի էֆեկտների մեծ մասը անցողիկ են. մազերի կորուստը, սրտխառնոցը, փսխումը, թուլությունը, լուծը կամ փորկապությունը, դաշտանային անկանոնությունները, եղունգների և մաշկի փոփոխությունները նրանց թվում են: Բացի այդ, պետք է հիշել քիմիաթերապիայի հետ կապված կողմնակի էֆեկտների շրջանում վաղ menopause- ի ռիսկը: Բուժման ընթացքում առավել ընդգծված խնդիրներից մեկը վարակիչ հիվանդությունների դեմ ձեռնարկվելիք միջոցներն են: Բուժման ընթացքում պետք է հիշել ոսկրածուծի անցողիկ ճնշման ռիսկը և վարակիչ հիվանդության ռիսկը: Շաբաթվա արյան հաշվարկները դիտարկվում են հատկապես նրանց համար, ովքեր նոր են բուժման մեջ, և անհրաժեշտության դեպքում օգտագործվում են ոսկրածուծի գործողությունը խթանող դեղեր: Համապատասխան հակաբիոտիկները պետք է օգտագործվեն այն դեպքերում, երբ մարմնի ջերմաստիճանը բարձրանում է:

Այն հիվանդների թվում, որոնց քիմիաթերապիան ավարտվել է, քիմիաթերապիայի ավարտից հետո հորմոնային ընկալիչները առաջարկվում են հորմոնալ թերապիայի համար: Ոչ menopausal հիվանդների համար tamoxifen- ը `ընտրովի հակեստերոգեն, տրվում է 5 տարի: Բացի այդ, դեղամիջոցները, որոնք ժամանակավորապես դադարեցնում են ձվարանների գործառույթները, օգտագործվում են 40 տարեկանից ցածր կանանց մոտ առնվազն 2 տարի ժամկետով: Չնայած tamoxifen- ը կարող է օգտագործվել menopausal հիվանդների օժանդակ հորմոնալ թերապիայի համար, հակատիտոգենի բուժման այլ տարբերակ առաջարկվում է aromatase inhibitor- ի անվան տակ: Գոյություն ունեն aromatase ինհիբիտատորների 3 տեսակ, որոնք մենք այսօր օգտագործում ենք. անաստազոլոլ, լիտրոզոլ և էքզեստանտան: Արոմատազի ինհիբիտորները նախատեսվում է օգտագործել որպես ընդարձակվող հավելումների թերապիա կամ միայն 5 տարով, 2-3 տարի տամոքսիֆենի բուժումից 2-3 տարի հետո կամ տամոքսիֆենի բուժման 5 տարվա ավարտից 5 տարի հետո: Այս դեղերի օգտագործման ընթացքում անհրաժեշտ է տարեկան կանոնավոր ստուգում անցկացնել գինեկոլոգիական հետազոտություններ, օստեոպորոզի հիվանդներ, և շիճուկի խոլեստերինի մակարդակը պետք է վերահսկվի հատկապես արոմատազի ինհիբիտատորներում: Պետք է հիշել, որ tamoxifen- ի հետևանքով առաջացած լյարդի ճարպը, փչելը, արգանդի քաղցկեղը, անոթային արգելափակումները և տեսողական խանգարումները կարող են լինել շատ հազվադեպ: Արոմատազի ինհիբիտատորներով բուժվող հիվանդների դեպքում պետք է իմանալ, որ մկանների և ոսկրերի ցավ կարող է առաջանալ, և օստեոպորոզի առաջացման ռիսկը կարող է աճել, արյան խոլեստերինի մակարդակը կարող է աճել, և կարող են առաջանալ բողոքներ, ինչպիսիք են լվացումը և քրտինքը:

Կրծքագեղձի վաղ փուլում (I փուլ և II փուլ) բուժման ընթացքում, բացի քիմիաթերապությունից, ռադիոթերապիան առաջարկվում է հարմար հիվանդների մոտ: Բոլոր հիվանդները, որոնք անցնում են կրծքագեղձի պահպանման վիրահատություն, նրանք, ովքեր անցել են առանցքային ավշային հանգույցների մետաստազներ, կամ որոնց ուռուցքի տրամագիծը 5 սանտիմետրից ավելի է կամ տարածվել է մաշկի վրա, ճառագայթային թերապիայի համար հարմար թեկնածուներ են: Առագայթային թերապիան մեծացնում է հիվանդության տարածաշրջանային վերահսկողությունը և նպաստում է գոյատևմանը: Նոր զարգացած ճառագայթային թերապիայի պլանավորման և կիրառման սարքերով կատարվում է եռաչափ պլանավորում, հնարավոր է իրականացնել ճառագայթային թերապիա `կրծքավանդակի վանդակում տեղակայված օրգաններով, ինչպիսիք են թոքերը և սրտերը պաշտպանելով, ինչպես նաև պաշտպանել մաշկը կողմնակի ազդեցություններից:

Cosառագայթային թերապիայի ավարտից հետո կոսմետիկ և ֆունկցիոնալ խնդիրները չեն զգացվում: Ույց է տրվել, որ 6 շաբաթվա ընթացքում 3 շաբաթվա ռադիոթերապիան բարձրացնում է կյանքի որակը, և արդյունքները լավ են ունենում 65 տարեկանից բարձր կանանց մոտ: Ի հավելումն, կրծքի մասնակի ճառագայթումը նախաձեռնվել է ընտրված հիվանդների համար, որոնք ունեն փոքր ուռուցքներ և առանց տարածման են տրվել առանցքային ավշային հանգույցների:

Այն հիվանդները, ովքեր ներկայանում են հեռավոր մետաստազներով կամ, ովքեր ունեն իրենց հետագա բուժման ընթացքում մետաստազներ, բուժվում են ըստ ուռուցքային բնութագրերի, մետաստազների տեղակայման վայրի և տարիքի և դաշտանադադարի կարգավիճակի: IV հիվանդության մեջ նշված հիվանդների դեպքում բուժման տարբեր եղանակներ առաջարկվում են ըստ օրգանների գործառույթների:

Դրանք ներառում են քիմիաթերապիա, հորմոնալ թերապիա, կենսաբանական բուժում և ճառագայթային թերապիա: Մետաստատիկ հիվանդության բուժման գործում կարևորվում է կյանքի լավ որակը, և բուժման պլանավորումը կատարվում է պատշաճ կերպով: Նախընտրելի է սկսել հորմոնալ թերապիան կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում, որը կրում է հորմոնային ընկալիչ: Այս դեղերը ներառում են տամոքսիֆեն, LHRH անալոգներ, արոմատազի խանգարողներ, հակեստերոգեն դեղեր, ինչպիսիք են ֆուլվեստրանը, պրոգեստերոնի ածանցյալները: Տարբեր ցիտոտոքսիկ դեղեր օգտագործվում են միայնակ կամ երկու կամ երեք դեղամիջոցների համատեղմամբ: Բուժում ընտրելիս խնամք է իրականացվում համատեղելի դեղամիջոցների համադրություն օգտագործելու համար: Մեկ դեղամիջոցի քիմիաթերապիան առաջարկվում է հիվանդություններում, առանց էական ախտանիշների, մինչդեռ բազմաբնույթ դեղամիջոցներով բուժումը նախընտրելի է ծանր բողոքներով հիվանդների մոտ: HER2 / neu ուռուցքային արտահայտություն ունեցող հիվանդների մոտ, բացի քիմիաթերապությունից, trastuzumab- ը և trastuzumab- ին դիմացկուն ունեցող հիվանդներին ավելացվում են թիրախավորված կենսաբանական թերապիաներ, որոնք կոչվում են լապատինիբ:

Չնայած բարձր արդյունավետության բուժում կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղի բուժման գործընթացում, գրեթե բոլոր հիվանդների մոտ զարգացել է հիվանդությունը կրկնություն և դիմադրություն բուժմանը: Antiher2- ի բուժումներից մեկը `Trastuzumab- ը, 50% -ով բարձրացրեց կյանքի տևողությունը: Այնուամենայնիվ, հիվանդությունը կարող է զարգանալ նույնիսկ բուժման պայմաններում: Այսօրվա ստանդարտ մոտեցումն այն է, որ շարունակել antiHER2 թերապիան, երբ հիվանդությունը զարգանում է; կամ շարունակեք trastuzumaba- ն և փոխեք դրա կողքին դեղը, կամ սկսեք քիմիաթերապիա նոր antiHER2 դեղամիջոցով: Այդ նպատակով ներդրվեց լապատինիբը: Երբ զուգակցվում են trastuzumab- ի և lapatinib- ի հետ, որոնք տարբեր եղանակներով արգելափակում են HER2- ի ուռուցքը, այն ավելի հաջողակ է, քան միայն լատատինիբը:

Առագայթային թերապիան կիրառվում է ցավոտ մետաստազների վայրերում և ուղեղի մետաստազներում: Սիմպտոմների զգալի վերահսկումը տրամադրվում է համապատասխան անալգետիկ միջոցներով: Painավը, սնունդը, հոգեբանական խնդիրները, ինչպիսիք են աջակցության սկզբնական փուլից սկսած կյանքի որակը ազդող գործոնները:

Քաղցկեղի հիվանդի համար շատ կարևոր է բուժման ընթացքում հավասարակշռված ուտել և քաշ չստանալ: Մասնավորապես, խորհուրդ է տրվում սպառում թարմ լվացված մրգեր և բանջարեղեններ, որոնք մանրակրկիտ լվանում և, հնարավորության դեպքում, կլեպ են: Սեզոնի ընթացքում այս մթերքների օգտագործումը բոլորի համար հաստատուն առաջարկ է: Երբ հասնում է հավասարակշռված սնունդը, պետք է հասկանալ, որ սպիտակուցը, ածխաջրերը և ճարպերը վերցվում են որոշակի համամասնությամբ և սպառում որքան հնարավոր է շատ բուսական յուղ և բուսական սպիտակուցներ: Առաջարկվում է նաև կանոնավոր ֆիզիկական գործունեություն և սպորտով զբաղվել, հատկապես կրծքագեղձի քաղցկեղի կանխարգելման գործում:

Այժմ մոլեկուլային ուռուցքաբանության առաջխաղացման ֆոնին շատ կարևոր քայլեր են ձեռնարկվել կրծքագեղձի քաղցկեղի օժանդակ բուժման գործընթացում: Նպատակային բուժման և նոր տեխնոլոգիաների մշակումով ՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժումը շատ ավելի հաջող է: Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է տեղեկանալ, որ կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղը բուժվում է որպես քրոնիկ հիվանդություններ, և այդ բուժումը պահանջում է շարունակականություն:

պրոֆեսոր Դոկտոր Ուղղակի կապվեք Nil- ի հետ

Բժշկական ուռուցքաբանության ամբիոնի վարիչ

Ամերիկյան հիվանդանոց



Մեկնաբանություններ:

  1. Akigor

    Կներեք, բայց կարծում եմ, որ սխալվում եք։ Ես կարող եմ դա ապացուցել։ Գրեք ինձ PM-ով:

  2. Thorn

    Thank you for the explanation, easier, better ...

  3. Bryne

    Ես հիմա չեմ կարող մասնակցել քննարկման, ազատ ժամանակ չկա: But I will be released - I will necessarily write that I think.

  4. Meztisho

    What a necessary sentence ... great, remarkable idea

  5. Thane

    Excuse, I have removed this message



Գրեք հաղորդագրություն

Video, Sitemap-Video, Sitemap-Videos